第二軍醫大學長征醫院教授 繆曉輝

兩個真實病案說明什麼？

兩年前，我曾經會診過一位妊娠合並重型肝炎、孕期已達28 周的27 歲孕婦。該孕婦病情重篤，最後不得不終止妊娠，從而保住了性命。令人意外的是，她在懷孕前竟完全不知道自己長期感染乙肝病毒，婚前和孕前均沒有檢查過乙肝病毒，直至嚴重黃疸才發現體內的乙肝病毒量高達10 的7 次方！

此前，我還參加過一次醫療糾紛鑒定，一位同樣是慢性乙肝病毒“攜帶”的年輕母親，其女兒在不到一歲時被發現為乙肝“大三陽”，因此狀告醫院沒有在孩子出生時注射乙肝免疫球蛋白。雖然母親勝訴，但是她的女兒沒有“贏”，因為與她母親一樣，慢性乙肝病毒感染已經成為不可改變的事實。

這兩個真實案例，分別直接告訴我們兩點：首先，感染乙肝病毒的女性懷孕後有肝臟病風險，最嚴重者可威脅生命；其次，體內有高病毒載量的女性，其胎兒有可能在宮內被乙肝病毒感染，感染率超過5%，即使是新生兒在出生時及時分別注射了乙肝疫苗和乙肝高價免疫球蛋白，感染也不能完全被阻斷。

慢乙肝但是肝功正常，懷孕有風險嗎？

長期以來，大眾一直認為只要肝功能正常，懷孕就沒有風險，這是一個誤解。懷孕後，母體和宮中胎兒都需要消耗大量的營養，其他代謝也很旺盛，肝臟的工作負擔會極大地增加，即使沒有乙肝病毒感染的基礎，孕婦也會經常面臨入不敷出的尷尬局面，何況體內有大量病毒復制。實際上，慢性乙肝病毒感染的女性，轉氨酶正常（所謂肝功能正常）並不意味著肝臟不存在損害，更不代表肝臟能夠承受懷孕的負擔。有鑒於上述，特別提醒育齡女性，在備孕時，不僅要把身心和諧、工作調整、營養均衡、飲食健康、合理作息、氛圍營造等共性的孕前准備工作做得充分和到位，還應特別做一次全面的孕前體格檢查。在眾多的檢查項目中，務必要考慮到包括乙型肝炎在內的一些感染性疾病的指標。請不要把國家禁止在婚前、入學或招工體檢中常規性地做乙肝病毒指標檢測，與婚前和孕前自主檢測乙肝病毒等混為一談，國家的法令是基於反乙肝歧視而制定的，而自主檢測則是一種保護自己和未來孩子的負責任的行為。

乙肝病毒基因陽性怎麼辦？

一旦發現血液中乙肝病毒基因陽性，就要刻不容緩地咨詢感染科醫師，並進一步深入檢查。一定要請醫生對肝臟功能的耐受水平與懷孕的風險、病毒復制狀態與宮內病毒感染的風險進行一次評估，從而確定懷孕的最佳時機，確認是否需要以及如何阻斷病毒，確保肝臟能夠承受整個孕期的負擔。乙肝病毒高水平復制者分別有轉氨酶正常和異常兩種情況。

● 轉氨酶異常 很多轉氨酶異常者試圖通過保肝降酶治療在轉氨酶正常後再懷孕。殊不知：第一，保肝降酶藥物對胚胎也有不利影響；第二，育齡女性大多處於乙肝免疫激活階段，肝臟功能是保不住的；第三，即使一時保住了，妊娠後任何階段都可能再發生肝損害；第四，病毒高復制者，宮內傳播乙肝的危險一直存在。因此，正確的做法應該是抗病毒治療，病毒抑制了，肝臟損害自然停止；病毒量下降了，感染胎兒的風險自然減少。

● 轉氨酶正常 至於轉氨酶正常的女性是否需要抗病毒治療，目前多持肯定的態度，只是在抗病毒治療的時機選擇上，各國指南或不同專家還持有不同看法。筆者傾向於全程抗病毒，並主張在病毒達到不可測後再受孕，因為實在賭不起那個在宮內發生、產後阻斷無效的感染概率。

專家簡介：

繆曉輝 第二軍醫大學長征醫院教授，主任醫師，博士生導師。從事內科臨床醫療、教學和科研工作30 多年。在各種內科常見疾病、急重症和疑難雜症的診治方面有豐富的臨床經驗。
特需門診： 周四下午