同濟大學附屬第十人民醫院主任醫師  鄒大進

肥胖與2型糖尿病像一對難兄難弟，常常如影隨形、互為因果。筆者小結了當前關於肥胖與2型糖尿病的熱點問題，為您剖析它們之間的“恩恩怨怨”。

肥胖與2型糖尿病互為因果

肥胖與2型糖尿病關係密切。最新中國糖尿病流行病學調查研究發現，以25千克/米2≤BMI<30千克/米2作為超重標準、BMI≥30千克/米2作為肥胖標準，15.4%的2型糖尿病患者合併超重，21.1%的2型糖尿病患者合併肥胖，兩者之和超過總人數的1/3；以男性腰圍≥90釐米、女性腰圍≥85釐米作為腹型肥胖標準，接近一半的2型糖尿病患者存在腹型肥胖。

肥胖是2型糖尿病自然病程的起源，肥胖先引起胰島素抵抗、葡萄糖耐量減退，後者進一步損害胰島功能。多數2型糖尿病患者的自然病程發展“路線”為：肥胖→葡萄糖耐量減退→2型糖尿病→難以控制的高血糖→糖尿病併發症→致殘及死亡。

同時，2型糖尿病發生後，機體糖代謝和脂代謝進一步紊亂，致使血糖、血脂升高，體脂重新分佈，也會在一定程度上加重肥胖的程度。由此，肥胖和2型糖尿病形成了互為因果的惡性循環。

肥胖與2型糖尿病互為幫兇

體重增加給糖尿病管理帶來了很多問題。體重增加是患心血管疾病的危險因素，超重和肥胖與血脂異常、高血壓、心臟病及卒中等的發生關係密切；體重增加也增加了糖尿病、心血管疾病的治療難度。

把肥胖作為一種疾病並積極防治，是一項具有戰略意義的公共衛生舉措，有助於把多種慢性病阻斷在萌芽狀態，真正將預防慢性病的“關口”前移。這樣才能延緩或阻止慢性病的 “井噴” 。

“壞脂肪” 有毒

肥胖導致胰島素抵抗和糖尿病的核心問題是脂肪細胞的分泌異常和脂肪的異位沉積。

與白種人相比,中國人肥胖程度較輕,體脂分佈趨向於在腹腔內積聚,更容易形成腹型肥胖（也稱中心性肥胖，指男性腰圍≥90 釐米、女性腰圍≥85 釐米）。而腹型肥胖更容易導致胰島素抵抗，因為內臟脂肪組織具有內分泌功能，內臟脂肪組織增多後，其分泌的激素水平發生紊亂，可拮抗胰島素的降糖作用。皮下脂肪組織的內分泌功能相對較弱，因而相同體重的肥胖患者，中心性肥胖者的胰島素抵抗程度比均勻性肥胖者更為嚴重，也更難糾正。

肥胖還可導致脂肪的存儲空間不足，“迫使”脂肪從脂肪細胞中“逃逸”與溢出，在非脂肪細胞內沉積，引起“脂肪中毒”，或稱“脂毒性”。例如：脂肪沉積於胰島B細胞，可引起B細胞凋亡；脂肪沉積於肌肉細胞，可抑制胰島素信號傳導，延緩葡萄糖進入肌細胞代謝；脂肪沉積於肝臟，可引起脂肪肝和肝糖異生增加；脂肪沉積於心臟，可能增加動脈粥樣硬化、冠心病的發生風險。

肥胖合併2型糖尿病的治療，須 “雙管齊下”

肥胖2型糖尿病的診療策略面臨著挑戰：肥胖患者需要定期進行糖尿病篩查，確診後的治療要個體化，既要降糖，又要兼顧體重變化，並避免與肥胖緊密相關的高血壓、冠心病、血脂異常、卒中及某些腫瘤的發生。

2型糖尿病合併肥胖患者的管理須降糖、減重 “雙管齊下” ,綜合評估血糖和肥胖程度,根據糖化血紅蛋白、體質指數、腰圍等制定管理策略，在控制血糖的基礎上,盡量使腰圍達標,體質指數降至24以下。

這些降糖藥物有助於減輕體重

● 二甲雙胍 二甲雙胍的使用劑量需要根據2型糖尿病患者的體質指數調整。體質指數<28的患者可每天服用2克；體質指數在28～32的患者可每天服用2.5克；體質指數>32的患者可每天服用3克。二甲雙胍與多種降糖藥聯合應用，能抵消這些藥物帶來的體重增加的副作用。

● GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）受體激動劑 有研究發現，使用二甲雙胍和（或）磺脲類藥物治療的2型糖尿病患者，使用GLP-1受體激動劑30週後，可使糖化血紅蛋白降低0.8%～1.0%，體重降低5.8千克。

● SGLT-2（鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2）抑制劑

這是一類新型口服降糖藥物，具有非胰島素依賴的獨特降糖機制，且具有降低體重、血壓、尿酸、心血管和腎臟事件風險等額外獲益。臨床研究發現，與應用安慰劑相比，應用SGLT～2抑制劑可使2型糖尿病患者體重下降1.5～3.5千克，同時伴體質指數和腰圍下降。目前認為，其減重作用與內臟脂肪減少有關，體液減少僅在治療早期的體重下降中有一定作用。

腸道菌群與肥胖及糖尿病之間的神秘聯繫

腸道菌群最早被發現與代謝疾病有關，就是在肥胖方面。突破性的發現是：缺乏腸道菌群的成年齧齒類（無菌鼠）可抵禦高脂飲食誘導的肥胖和血糖升高。高脂飲食可能通過改變腸道菌群的組成和功能而引起肥胖和糖尿病，其機制可能是高脂飲食誘導腸道菌群改變，產生“肥胖相關菌群”，從而增加能量攝取和全身炎症反應，減少可抑制肥胖的短鏈脂肪酸的生成，等等。

將來，也許可以通過改變腸道菌群來治療肥胖和糖尿病，包括服用益生菌、益生元、相關藥物，手術，以及糞菌移植等。

肥胖青少年是糖尿病的後備軍

兒童青少年肥胖的全球流行現狀不容樂觀，中國已經成為兒童青少年超重和肥胖人數最多的國家。兒童青少年時期肥胖能預測成人期肥胖，且肥胖兒童青少年合併心血管危險因素的比例高，與成年後心血管病死亡和全因死亡風險增加相關。

許多父母有意無意地嬌慣、遷就、溺愛孩子，生怕孩子吃不好，導致孩子能量攝入過多，加上現在交通便捷，兒童青少年的運動時間相對變少，結果“小胖子”越來越多。這些“小胖子”如果不注意控制體重，很容易變成糖尿病的“後備軍”。

專家介紹

同濟大學附屬第十人民醫院主任醫師、教授、博士生導師，上海市代謝與甲狀腺疾病研究中心主任。長期致力於肥胖與胰島素抵抗的研究，以及甲狀腺疾病、糖尿病等的診治。