上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科教授 沈柏用

綜合治療：提升胰腺癌療效的制勝法寶

在 “提高胰腺癌長期生存率的關鍵技術的建立和臨床應用研究” 項目中，我們團隊提出按照胰腺癌患者的病理分期、病變部位及生物學特徵，為患者制訂個體化的綜合治療方案，包括手術治療、化療、靶向治療等。 創新手術技術，提升手術安全性， 手術是最有效的治療胰腺癌的方法，也是患者可能得以長期生存的唯一機會。

胰腺癌手術是普外科領域公認的難度最高的手術，尤其是胰頭癌手術，不僅需要進行胰十二指腸切除，還需要完成 “胰腸吻合”、 “膽腸吻合” 和 “胃腸吻合” ，重建消化道。胰瘺是胰腺癌手術常見且十分嚴重的併發症，會引發感染、腹膜炎，嚴重時還會危及患者生命。

胰腸吻合新技術

為提升胰腺癌手術的安全性，我們獨創 “胰腸吻合新技術” （也稱 “沈氏吻合法” ），將“腸道與胰管吻合”改為 “腸道與胰腺全層吻合” ，使胰腺殘面與空腸緊貼，以最大限度地降低胰腺殘面損傷和胰瘺的發生率。瑞金醫院的隨訪結果顯示，採用 “沈氏吻合法” 可使胰腺癌術後胰瘺發生率從原來的16%降至2.3%，術後總體併發症發生率由48%降至19.5%。

通常，在胰腺癌手術後，醫生需要在患者腹腔內放一根引流管，以觀察手術部位是否有活動性出血、胰瘺等情況。但在瑞金醫院普外科，胰腺癌術後患者是可以不放引流管的。這麼做不僅是因為我們對手術有絕對的把握，確定不會發生胰瘺、出血等問題，更是出於對患者安全的考慮，因為腹腔引流管放置5天以上，很容易發生逆行感染，對患者不利。

擴大淋巴結清掃範圍，進一步提升長期生存率

在提升手術安全性的同時，我們對胰腺癌手術的 “徹底性” 也進行了深入研究。在回顧分析了151例胰頭癌根治術的相關情況後發現，第8、14組淋巴結轉移率分別為4%及19%，遂提出 “擴大淋巴結清掃範圍，提升胰腺癌患者長期生存率” 的觀點，將淋巴結清掃數量從18.14枚增加到27.30枚。臨床實踐證實，擴大淋巴結清掃範圍可明顯提高胰腺癌患者的長期生存率。 發生肝轉移，爭取 “聯合切除” 已經發生肝轉移的晚期胰腺癌患者，化療效果不明顯，一般存活時間不超過6個月。我們在臨床實踐中發現，肝轉移病灶在3個以下的晚期胰腺癌患者，先進行術前化療，待肝轉移灶縮小後，再進行胰腺和肝臟病灶的聯合切除，可以使這些患者的3年存活率提高至8.3％。

基因檢測，定制個體化綜合治療方案

近年來，腫瘤診療正朝著 “精準、個體化” 方向發展。以靶向治療為例，與傳統化療 “不分敵我，狂轟濫炸” 既殺死了腫瘤細胞，也殺傷了正常細胞）相比，靶向治療就像 “定點清除” ，針對腫瘤細胞上的 “靶點” 進行 “精確打擊” ，可以最大限度地保護正常細胞不受損傷。而要找到 “靶點” ，分子診斷、基因診斷技術的發展 “功不可沒” 。

為提高胰腺癌患者的長期生存率，瑞金醫院所有胰腺癌患者都會進行二代基因測序，且所有患者的治療方案都是綜合性的、個體化的。無論是早期可以手術的胰腺癌患者，還是晚期無法手術的患者，基因檢測都有助於為治療方案的制定提供參考。如果發現患者存在胰腺癌相關基因突變（如KARS基因突變、BRAC基因突變），醫生會選用相應的靶向治療藥物，並結合其他治療方式（包括手術、化療等），使患者的長期生存率得到進一步提升。

複雜手術微創化：機器人手術安全、有效

近年來，外科手術微創化的趨勢十分明顯，腹腔鏡已廣泛應用於臨床，機器人手術也逐漸開展。作為外科領域難度最高的手術，微創技術在胰腺癌手術中的應用情況如何呢？ 沈柏用教授告訴記者，瑞金醫院迄今已完成2000餘例胰腺癌機器人手術，是國際上開展此類手術最多的醫院。同時，他們進行的前瞻性研究也首次在國際上論證了胰腺癌機器人手術的可行性、安全性、有效性及腫瘤根治性：與傳統開放手術相比，胰腺癌機器人手術在患者無瘤生存期、總體生存率等腫瘤根治性指標，以及術後併發症發生率和圍手術期死亡率等安全性指標方面均無明顯差異，而機器人手術的創傷更小，患者術後恢復時間更短、疼痛更輕。

所謂機器人手術，並不是機器人取代醫生給患者做手術，機器人只是外科醫生的助手。 “達·芬奇” 手術機器人有4條 “手臂” ：兩條 “手臂” 分別代表主刀醫生的雙手；一條 “手臂” 充當手術助手；還有一條 “手臂” 自帶光源且裝有兩個攝像頭，能將手術視野放大10倍，並以三維立體畫面呈現。手術時，醫生坐在距離患者2米遠的操作臺前，通過操控手術臺邊的 “機器人” 進行手術。

需要提醒的是，雖然機器人手術可以使像胰腺癌這樣的複雜手術微創化，但機器人手術的 “學習曲線” 較長，一名醫生通常需要完成100台以上的機器人手術，方能達到與開腹手術同樣的療效。因此，並非所有醫院都能完成高難度的胰腺癌機器人手術，患者就醫時一定要選擇經驗豐富的正規醫療機構。

專家介紹

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長，上海消化外科研究所副所長，上海交通大學醫學院胰腺疾病研究所所長，上海交通大學醫學院中法聯合醫學院執行院長。胰腺惡性腫瘤診治、胰腺癌根治術、胰腺神經內分泌腫瘤診治、胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、胰腺囊腫腫瘤診治、胰腺腫瘤綜合治療、胰腺惡性腫瘤新輔助治療、達芬奇機器人胰腺手術、膽道下段腫瘤診治、十二指腸降段腫瘤治療、肝膽胰手術。