海軍軍醫大學第三附屬醫院介入科副主任醫師 葛乃建
我國每年新增肝癌患者數量約佔全世界的50%，大多數患者確診時已進展至中晚期。肝癌的治療方法包括手術切除、介入治療、消融治療、放射治療、肝移植等。以往，肝癌的介入治療主要針對不能手術切除及術後殘留或復發等情況，近年來也越來越多地應用於預防肝癌術後復發，延長患者壽命。
肝癌介入治療分三類
介入治療已被全球公認為肝癌非手術治療的首選方法，分為介入栓塞、介入放療、介入化療三類。
介入栓塞，即肝動脈栓塞術（HAE）：將注藥管放置到供給肝癌營養的動脈內，注射栓塞劑，使肝癌組織發生缺血壞死。介入栓塞聯合化療藥物“毒殺”癌細胞的方法，稱經動脈化療栓塞術（TACE）。根據所注入化療藥物釋放方式的不同，TACE可分為cTACE（將化療藥物與碘化油混勻，形成乳劑，注入腫瘤營養血管）和dTACE（化療藥物被吸附在載藥洗脫微球內，注入後藥物能緩慢、持續釋放）。
介入放療，即向肝癌的供血動脈中注入放射性藥物，對肝癌進行內照射治療。目前我國試用並引起廣泛關注的釔-90（90 Y）微球介入治療（經動脈放射栓塞術，TARE）屬於介入栓塞聯合腫瘤內放療的一種方法。
介入化療
即肝動脈灌注化療（TAI），是將導管放置在肝癌的供血動脈內，用於灌注化療藥物。肝動脈置管持續化療灌注（HAIC）是常見的介入化療方式，可以顯著提高部份肝癌患者的腫瘤縮小率。
肝癌介入治療三步走
介入治療可以讓肝癌縮小甚至消失，緩解肝癌引起的不適症狀，延長患者的生存時間，也可為手術切除或肝移植創造條件，還可預防術後過早復發。目前，肝癌的各種介入治療均需要在數位減影血管造影（DSA）下進行。
以TACE為例，醫生進行術前準備，對穿刺部位進行消毒、局部麻醉後開始操作。
● 第一步 在腹股溝或手腕部位的動脈進行穿刺。
● 第二步 沿著血管置入導絲，讓導絲“行走”到肝動脈。
● 第三步 在導絲的引導下，將導管插入肝癌的供血動脈，退出導絲，經導管向血管內注入栓塞劑、藥物等，達到治療目的。
肝癌術後介入治療，可降低復發風險
手術治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，而復發是患者術後面臨的主要問題。
肝癌切除術後5年內復發、轉移率高達40%～70%。復發的高危因素主要包括術前腫瘤多發、腫瘤巨大、有門靜脈癌栓、合併微血管侵犯、姑息性手術、術後甲胎蛋白等腫瘤標誌物未降至正常範圍等。
75%的肝癌肝移植術後復發、轉移的患者發生在2年內，病情進展較為迅速，中位生存時間僅為7～16個月。高危因素包括腫瘤分期晚、有血管侵犯、血清甲胎蛋白水平高、免疫抑制劑累計用藥劑量多等。
對存在上述高危因素、復發風險較高的患者而言，在完成肝癌手術切除或肝移植後，介入治療是預防復發的首選方法。有一項研究將823例肝癌術後患者分為是否做TACE的兩組，進行對比後發現： TACE組患者術後1、3、5年肝癌無復發生存率分別為88.7%、51.9%、44.3%，無TACE組患者術後1、3、5年肝癌無復發生存率分別為65.7%、38.9%、31.4%，術後進行介入治療者的無復發生存率明顯優於未進行介入治療者。
即使是復發風險比較低的患者，術後進行DSA檢查和介入治療，也可能進一步降低肝癌的復發風險。患者可以根據自身病情和個人意願，在醫生指導下做出合適的選擇。
術後防復發，一般進行二次介入治療
一般情況下，肝癌患者宜在術後1個月進行第一次介入治療，間隔4～6個月進行第二次介入治療。如果兩次均未發現肝癌復發，可停止介入治療，定期隨訪觀察；若發現肝癌病灶，則應根據病情制定後續治療方案。
在介入治療過程中，DSA檢查可以盡早發現術後殘癌或復發灶，採用經動脈化療栓塞術可控制或消滅腫瘤；若DSA檢查未發現明顯病灶，可進行肝動脈灌注化療或肝動脈置管持續化療灌注。
小貼士：肝癌術後患者進行介入治療後，需要靜臥6小時以上，保持股動脈穿刺側大腿不彎曲，以免血液沿動脈穿刺口滲出，形成血腫。介入治療過程中應用的化療藥物等，可能會引起噁心、嘔吐或食慾欠佳等不良反應，一般3天左右即可消失，無須過分擔憂。
介入治療後，如何評估及隨訪
影響肝癌術後介入治療效果的主要因素有兩個：一是術前高危因素，二是患者的體能狀態、乙肝病毒複製情況（多數肝癌患者存在乙肝病毒感染）和對介入治療藥物的敏感性。
評價療效可以從患者的自覺症狀、一般情況、影像學檢查、實驗室檢查及生存期等多方面綜合進行。臨床常用的客觀指標有腫瘤大小、血供、腫瘤標誌物及患者生存期。其中，生存期是評價療效最為可靠的依據。
第一次隨訪一般在介入治療後4～6週，複查增強CT、增強磁共振、相關腫瘤標誌物、肝腎功能和血常規等。若影像學檢查顯示仍無復發，則暫時不需要繼續進行介入治療，隨訪時間可間隔1～3個月或更長，後續再視情況選擇相應的隨訪和治療方案。
專家介紹
海軍軍醫大學第三附屬醫院介入科副主任醫師
