上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海市高血壓研究所教授  王繼光

高血壓是老年人最常見的心血管疾病。60歲以上老年人一半以上患有高血壓。老年人通常具有動脈硬化、腎臟功能減退、消化道功能紊亂等特徵，並常合併糖尿病、慢性腎臟疾病、冠心病、心力衰竭等疾病。因此，老年人的高血壓治療通常較複雜，難以控制到目標血壓水準，需要使用包括利尿劑在內的多種降壓藥物，進行聯合治療。此外，藥物的不良反應與副作用也較多、較重。因此，對於降壓作用較強而副作用較常見的利尿劑而言，合理使用顯得尤其重要。

本文主要討論利尿劑在降壓治療中的注意事項，特別是最常用的噻嗪類利尿劑。

一、 盡可能早上服藥

老年人因腎臟功能減退，常表現為夜尿增多，夜間睡眠期間需多次起床排尿，不僅嚴重影響夜間睡眠的品質，還有跌倒等潛在風險。因此，老年高血壓患者應在白天服用利尿劑，最好在早上，主要原因是降壓療效較好。此外，通過增加白天的尿量，減少夜間排尿次數，還可改善夜間睡眠，降低夜間排尿的各種風險。需要注意的是，合併前列腺增生的老年男性，夜間排尿次數還會進一步增加，因而問題也更嚴重。這類患者的血壓水準往往難以控制，因而更需要在早上服用具有較強降壓療效的利尿劑。

二、 監測血電解質

噻嗪類利尿劑在排鈉、利尿的同時，還有排鉀作用。我國居民以含鉀較少的豬肉、大米為主食，而不是含鉀較多的牛肉、土豆等，因此，長期或大劑量使用噻嗪類利尿劑時，可能導致低鉀血症。因此，老年人不僅在使用噻嗪類利尿劑前，應檢測血鉀、鈉、氯等電解質，在長期使用過程中，還需定期監測。一般地說，降壓治療劑量水準的噻嗪類利尿劑導致的低鉀血症通常緩慢發生，因而大多並無明顯症狀，但如果低鉀血症快速發生，或過於嚴重，也可能出現乏力、癱軟、噁心、嘔吐、心悸等症狀，應及時就醫。

三、 定期檢查血尿酸

噻嗪類利尿劑在增加近端腎小管鈉離子重吸收的同時，也會增加尿酸的重吸收，導致血尿酸升高。尤其是在食物中嘌呤的攝入量較大，如煲湯、海鮮、動物內臟等攝入過多時，還會導致高尿酸血症，甚至誘發痛風發作。因此，痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高尿酸血症患者也應慎用。那些血尿酸偏高，但又必須服用噻嗪類利尿劑的高血壓患者，應嚴格限制飲酒，控制高嘌呤食物攝入，必要時使用降尿酸藥物治療。在目前高血壓指南推薦的降壓藥物中，血管緊張素受體拮抗劑類藥物氯沙坦可增加尿酸排泄，因而具有一定程度的降尿酸作用，將氯沙坦與噻嗪類利尿劑聯合使用，可以在一定程度上緩解後者升高血尿酸的副作用。

四、下列情況不宜使用噻嗪類利尿劑

噻嗪類利尿劑是臨床上最常用於降壓治療的利尿藥物，如氫氯噻嗪和吲噠帕胺等。近年來，噻嗪類利尿劑還製成了多種單片複方藥物，廣泛應用於治療各類高血壓患者。但是，下列人群不宜使用噻嗪類利尿劑：

1． 合併較嚴重的慢性腎功能不全在合併較嚴重的慢性腎功能不全時，噻嗪類利尿劑的降壓作用明顯下降。

2． 合併低鉀血症的患者，噻嗪類利尿劑也不適用，這時應使用保鉀利尿劑，如醛固酮受體拮抗劑類的螺內酯，或直接作用於腎小管離子通道轉運的保鉀利尿劑，如氨苯蝶啶、阿米洛利等。 ful Accent